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3月4日，北京地坛医院公众平台发布文章称临床医生及科研人员首次证实新型冠状病毒sars-cov-2可引起中枢神经系统感染。该文章称，此前发现新冠肺炎患者可合并ards、心肌损害、凝血功能异常、肾脏损伤、肝脏损害等多脏器损害，此次新冠肺炎累及中枢神经系统的报道在全球尚属首例。新发现令专业人士担忧的一点在于，患者的脑脊液中检出了新冠病毒。主持救治工作的北京地坛医院icu主任刘景院表示，“患者出现意识障碍，一定要考虑病毒有可能攻击中枢神经系统。”，并积极处理相关神经系统并发症，从而进一步降低危重病人的病死率。 新冠肺炎感染神经系统？
这位新型冠状病毒性肺炎并脑炎患者今年56岁，1月24日入院，上述文章记录了此人直到2月25日出院期间的临床症状和诊治过程。1月24日，该患者以新冠肺炎、危重症、呼吸衰竭收入院，经联合干扰素雾化、抗病毒治疗，预防细菌感染，并给予中医辨证用药后未见好转，出现高热，乏力，呼吸困难逐渐加重的情况。入院治疗第4天，也是起病第14天后，该患者出现颌面及口角频繁抽搐，伴持续呃逆。医生检查发现，该患者颈抵抗阳性，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，四肢肌张力升高，双侧膝反射亢进，双侧巴氏征及踝阵挛阳性，头颅ct颅内未见异常，测脑脊液压力偏高（大于330mmh2o），脑脊液外观无色清亮，生化检测无异常。多名专家在接受《赛先生》采访时表示，该病历描述的脑脊液表现符合病毒感染的基本情况。北京地坛医院重症医学科、检验科及中国疾控中心传染病所联合工作组对这名患者的脑脊液标本进行宏基因组二代测序、鉴定可能的感染病原体过程中，排除了其他病原体，获得了sars-cov-2病毒基因组序列。通过基因测序证实脑脊液中存在sars-cov-2，临床诊断为病毒性脑炎。新型冠状病毒sars-cov-2引发了中枢神经系统感染。不过，对于“病毒可能攻击中枢神经系统”的说法，有关专家看法不一。多名临床专家表示，人体ace2（血管紧张素转化酶2）和新型冠状病毒s-蛋白相结合，病毒才能侵入细胞。目前尚不清楚ace2在神经系统中的存在和分布，仍需进一步的研究。一名感染科主任医师告诉《赛先生》，北京地坛医院这一病例的发现“可能进一步说明了新冠病毒肺炎的发病机制”。该医师表示，“病毒感染的多半不是一个脏器，可能是从血液循环或者其他方式进入到多个脏器，如果病毒能在一个脏器停留下来，一定是有它的受体存在。没有（受体）的情况下，（病毒）肯定在脏器停留不下来。”“目前没有证据证明在新冠病毒感染以后，神经细胞上的（ace2）受体就会增多。”华中科技大学附属协和医院神经内科主任胡波表示，如果仅考虑神经系统中的神经细胞和神经胶质细胞，这些地方的ace2受体含量极低，因此病毒直接攻击神经细胞的可能性较小。2月25日胡波团队在医学类预印本medrxiv网站发表的一篇论文，未经过同行评议。论文对1月16日至2月19日214位患者神经系统症状病历数据进行了回顾，发现36.4%的患者有神经系统表现，其中重症患者通常表现为急性脑血管疾病、意识障碍和骨骼肌损伤。胡波在接受《赛先生》采访时强调，该论文是对神经系统症状的回顾和描述，并不能说是非常严谨的研究。胡波提到，味觉、嗅觉失灵等类似脑炎的症状往往在新冠肺炎患者病程早期出现，“后面症状会消失”。论文只能说是一个相关性描述，“这并不能证明一定是新冠病毒引起的（神经系统感染），只是说新冠病毒的患者有这些神经系统的表现。” 对于地坛医院报告的在脑脊液中发现sars-cov-2，胡波认为，这“证实了我们对神经系统的临床症状的描述”，目前只能说在新冠肺炎病人的脑脊液里面测到颅内感染症状，同时也测到了病毒，“没有办法追溯是怎么进去的”。还有其他专家表示怀疑。厦门大学附属翔安医院重症医学科主任医师李克表示，“目前只能说明脑脊液里发现了病毒，病毒量多少，是否持续存在需要搞清楚，也需要有一个动态的观察，特别是这种新发的传染病。” 脑脊液检查是脑炎、脑膜炎的必查项目，多数病毒感染会引起脑脊液的改变，比如白细胞数增多或者蛋白含量增加。仅凭病毒检测阳性和脑脊液压力高来判断脑炎，尚有可疑之处。以往的研究显示，ace2受体存在于血管内皮，因为血管内皮的破坏可能导致血脑屏障的破坏，病毒可以漏入颅内，导致在脑脊液中测到病毒。李克推测，“即使新冠病毒侵犯脑部，也是侵犯脑膜为主（脑膜炎）因为脑膜含有丰富的血管，而血管又含有ace2受体。”李克指出，“在样本量一千多例的患者临床信息研究中，并发症里并没有提及神经系统。”该研究指的是钟南山院士团队2月28日发表在《新英格兰杂志》（nejm）的文章，数据来源为2019年12月11日至2020年1月29日全国共522家医院的1099例实验室确诊的新型冠状病毒感染患者的临床信息，也是至今为止最大规模的针对感染新型冠状病毒患者临床特征的研究。“目前来看，新型冠状病毒还不像一个特殊的、对神经系统有特殊嗜性，引起严重后果的一个病毒。”李克表示，从现有的多数病例看来，新冠病毒主要还是跟肺部感染有关系。因此，从发病机理上，需要进一步研究病毒有没有嗜神经性——所谓嗜神经病毒是指主要入侵神经系统的病毒。 如果想验证新冠病毒是否感染了神经系统，应该怎么做？胡波告诉《赛先生》，主要通过脑脊液检测病原菌、脑组织有创检查以及影像学检查是否出现特异性的方式。“在神经系统中，能在脑组织里面找到病毒是最直接的证据，但可操作性较差。有待进一步病理诊断或者更多尸检结果证实”。”她表示，论文中涉及的数据来自电子病历，没有对患者进行脑脊液二代测序，这一方面受限于当时武汉的情况，没有条件对传染病患者的脑脊液进行采集、运输和检测；另一方面，“当时那种情况下，我们只想到尽快能够去救人，让他们活下去。”而发表预印本论文的初衷，胡波希望在临床上，可以关注除肺炎以外的症状；警示专科医生和医护人员，避免在患者出现神经系统症状时，忽视传染病的可能性；在新冠肺炎患者病情急转直下的时候，要考虑除了肺部以外，对于血管、凝血功能等继发损害。此前，华中科技大学同济医学院法医学系刘良等人在发表的《新型冠状病毒肺炎死亡尸体系统解剖大体观察报告》中称，肉眼观察脑未见感染特异性表现，病毒是否侵犯中枢神经系统有待组织病理学验证。无独有偶。据日本广播协会（nhk）3月8日报道，日本山梨县发现一名20多岁男子感染了新型冠状病毒，并患有脑膜炎，山梨大学医学部附属医院称引起脑膜炎的原因很可能是新型冠状病毒。医院在对其脑脊液进行新冠病毒检测后发现呈阳性。山梨大学校长岛田信雄表示，“脑膜炎极有可能是由新型冠状病毒引发的。新型冠状病毒引发脑膜炎的病例及其罕见并且相当重要。” 对此，上述专家均表示脑膜炎和脑炎不同，前者主要是脑脊液的分泌和脑膜的改变，而脑炎可能影响到神经细胞的功能，但在临床上一些表现是一致的。李克认为目前这一日本病例报道的情况较少，“需要看学术报道，正式病历中的记载”，同时目前看来只有两例检测到病毒的脑脊液，病例太少，需要进一步研究，扩大病例。另外，“值得关注是对患者的预后产生持久影响，还是轻度的损害过后完全恢复。”李克补充说。参考资料
[1]北京地坛医院：临床医生及科研人员首次证实sars-cov-2可引起中枢神经系统感染
https://mp.weixin.qq.com/s/xrdo5-8mpq9lozluy7ocpq
[2]新型冠状病毒诊疗方案（试行第七版）
http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202003/46c9294a7dfe4cef80dc7f5912eb1989/files/ce3e6945832a438eaae415350a8ce964.pdf
[3]hamming, i. , et al. "tissue distribution of ace2 protein, the functional receptor for sars coronavirus. a first step in understanding sars pathogenesis." the journal of pathology 203.2(2004):631-637.
[4]https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.02.22.20026500v1.article-info
[5]nhk: https://www3.nhk.or.jp/news/special/coronavirus/latest-news/
[6]https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa2002032
[7]刘良等.新型冠状病毒肺炎死亡尸体系统解剖大体观察报告.《法医学杂志》2020年2月第36卷第1期.
