初次感染新冠后，人们开始担心再次感染的风险。图片来源：小毛
12月23日，国家卫健委疫情信息发布的信息显示，官方确诊病例全国不到5000，但青岛卫健委主任同日则表示，估计青岛一市每日新增新冠感染约50万人，未来2天在此基础上以10%速度增加。 那么，covid-19康复者在新发感染病例不断大量出现的情况下，再次感染的危险性到底有多大？会有哪些症状？再次感染的易感人群又有哪些？《新英格兰医学杂志》（nejm）等发表的论文或许可以给出回答。
撰文 ｜ 雕虫小计
首先我们要明确再次感染的概念。当前发表的研究一般记录的再次感染，是距离初次感染90天以后再次被检测到的新冠病毒核酸阳性，即患者完全康复后再次被感染。新冠病毒感染后会激活感染者的免疫应答。从抗体角度来讲，机体首先出现的是igm抗体，而后在发病数天至数周内发生igm向igg的转换，后者的中和效力更强，持续时间更长。研究显示，新冠患者在发病60~90天后，体内仍会有较高水平的igg中和抗体[1-3]。虽然说后出现的变异株对康复患者体内已有的中和抗体具有一定的免疫逃逸作用，但初次感染仍可在4~6个月内对病毒的omicron ba.1/ba.2再感染具有约65.7%的保护力[4]。图1. 既往感染和接种疫苗对有症状omicron变异株感染的预防效果[4]现在没有omicron变异株感染康复患者被再次感染的确切数据，但我们可以从三年来新冠肺炎流行大数据中窥见一斑。刚刚举办完世界杯的卡塔尔在2020年3月到6月迎来了该国第一波新冠病毒感染高峰，约有40%国民体内可检测到新冠抗体。大约一年后的2021年1月到5月，卡塔尔又迎来了背靠背的两波疫情高峰，优势毒株分别是alpha和beta变异株。卡塔尔卫生部通过数据分析发现，再次感染者中约有31.7%被beta变异株（b.1.351）感染，4.4%被alpha变异株（b.1.1.7）感染，16.3%被野生株感染。初次感染和再次感染的间隔中值时间为277天。相比于初次感染，再次感染人群出现住院、重症或死亡的比例急剧下降[5]。这说明新冠病毒初次自然感染（未接种疫苗）激发的人体免疫力能很好地抵抗再次感染的侵袭。表1. 卡塔尔人群中，与sars-cov-2初次感染相比，再次感染的严重程度[5]
在今年的omicron变异株流行期间，该团队也得到了类似结论：初次感染能较好预防再次感染和再次感染重症的发生。据估计，初次感染预防omicron（b.1.1.529）变异株再感染的效率是56.0%，预防重症的效率是87.8%（omicron）[6]。但需要注意的是，原始毒株初次感染对两年后出现的omicron的ba.4或ba.5亚变异株的再次感染（2022年6月8日至7月28日间）保护效率已经下降到27.7% [7]。图2. sars-cov-2感染所诱导产生免疫力的下降情况[8]
卡塔尔卫生部用三组本国连续监测数据提醒我们，虽然既往感染能够给人体提供一定的预防再次感染的免疫保护，但这种保护力会随着时间推移逐渐降低。并且，疫情防控政策放开以后，我们面对的是传播速度更快的omicron bf.7和ba.5亚变异株。最新数据显示，虽然ba.5突破感染产生的抗体对传播力更强的omicron bq.1和bq.1.1有一定的中和能力，但后两者还是显示出较高的免疫逃逸能力[9]。同时，一项利用美国退伍军人电子病历进行的研究表明，多次感染（≥2次）使患者发生与新冠相关后遗症的风险显著升高（该数据库记录的绝大多数初次感染发生于omicron变异株大流行之前）[10]。虽然上述数据是不同国家对近几年数据进行的回顾性分析，但仍能给当下的我们一些启示。从三年疫情的发展来看，新冠病毒并没有明显的倾向感染人群。也就是说，“上到九十九，下到刚会走”，所有人都是新冠病毒的易感人群。从发表数据来看，美国退伍军人研究中的多次感染人群的平均年龄为59.97岁[10]；卡塔尔卫生部[5]和哥伦比亚一团队[6]研究中的二次感染人群以20岁~60岁居多。哥伦比亚考卡山谷省人群再次感染率约为1.1% [11]；印度泰米尔纳德邦地区医护人员的再次感染率为1.14% [12]；意大利米兰大学医院医护人员的再次感染率为0.6% [13]……迄今仍没有数据直接说明哪些职业人群，哪个年龄群体更容易发生再次或多次感染。一种变异株感染后，可以在一定时期内赋予人体抵抗其他变异株再次感染的保护力，但我们不能排除病毒变异后免疫逃逸增强而过早突破保护的可能性。减少或避免被再次感染的策略依然是“做好防护勤消毒，减少聚集多通风”。当然，也有人会产生疑问：为什么少数covid-19“康复”者在数周甚至数天就重新成为抗原阳性？“复阳”现象解释起来比较复杂，推测的可能原因包括检测结果假阳性、病毒的间歇排出、体内残存病毒的重新增殖，以及感染新的毒株等[14]。我们需要特别警惕的是：个体体内病毒并没有被完全彻底清除，但病毒载量已经下降至低于抗原检测下限，给人造成了一种痊愈的错觉。当个体短期出现免疫力低下时（过度劳累、持续熬夜等），这些“潜伏”的病毒会抓住机会迅速增殖“反扑”，进而引起明显的临床症状。我们可以将其理解为复发。虽然尚无明确证据，我们也不能排除外源性病毒“趁虚而入”的可能。因此，虽然omicron感染症状会在一周左右消失，但我们的身体正是“百废俱兴”需要重建的时候，仍需足够的休息和营养补充。这个修复时间可能耗时数周。本文首发于微信公众号“nejm医学前沿”（id：nejm-yixueqianyan），《赛先生》获授权转载。参考资料：
[1] lau, e.h.y., tsang, o.t.y., hui, d.s.c. et al. neutralizing antibody titres in sars-cov-2 infections. nat commun 12, 63 (2021). https://doi.org/10.1038/s41467-020-20247-4
[2] xu, x., nie, s., wang, y. et al. dynamics of neutralizing antibody responses to sars-cov-2 in patients with covid-19: an observational study. sig transduct target ther 6, 197 (2021). https://doi.org/10.1038/s41392-021-00611-6[3] seow, j., graham, c., merrick, b. et al. longitudinal observation and decline of neutralizing antibody responses in the three months following sars-cov-2 infection in humans. nat microbiol 5, 1598–1607 (2020). https://doi.org/10.1038/s41564-020-00813-8[4] effects of previous infection and vaccination on symptomatic omicron infections. n engl j med 2022;387:21-34. doi: 10.1056/nejmoa2203965[5] severity of sars-cov-2 reinfections as compared with primary infections. n engl j med 2021; 385:2487-2489. doi:10.1056/nejmc2108120[6] protection against the omicron variant from previous sars-cov-2 infection. n engl j med 2022; 386:1288-1290. doi:10.1056/nejmc2200133[7] protective effect of previous sars-cov-2 infection against omicron ba.4 and ba.5 subvariants. n engl j med 2022; 387:1620-1622. doi:10.1056/nejmc2209306[8] https://www.nature.com/articles/d41586-022-01914-6[9] jiang, xiao-lin et al. omicron bq.1 and bq.1.1 escape neutralisation by omicron subvariant breakthrough infection. the lancet infectious diseases, volume 23, issue 1, 28 – 30. https://doi.org/10.1016/s1473-3099(22)00805-2[10] bowe, b., xie, y. & al-aly, z. acute and postacute sequelae associated with sars-cov-2 reinfection. nat med 28, 2398–2405 (2022). https://doi.org/10.1038/s41591-022-02051-3[11] hurtado ic, hurtado js, valencia sl, et al. reinfection by sars cov2 in valle del cauca, colombia: a descriptive retrospective study. inquiry: the journal of health care organization, provision, and financing. 2022;59. doi:10.1177/00469580221096528[12] nisha b, dakshinamoorthy k, padmanaban p, jain t, et al. infection, reinfection, and postvaccination incidence of sars-cov-2 and associated risks in healthcare workers in tamil nadu: a retrospective cohort study. j family community med. 2022 jan-apr;29(1):49-55. doi: 10.4103/jfcm.jfcm_399_21.[13] comelli a, consonni d, lombardi a, viero g, oggioni m, et al. nasopharyngeal testing among healthcare workers (hcws) of a large university hospital in milan, italy during two epidemic waves of covid-19. int j environ res public health. 2021 aug 19;18(16):8748. doi: 10.3390/ijerph18168748.[14] dao tl, hoang vt, gautret p. recurrence of sars-cov-2 viral rna in recovered covid-19 patients: a narrative review. eur j clin microbiol infect dis. 2021 jan;40(1):13-25. doi: 10.1007/s10096-020-04088-z.制版编辑 | 小毛
saixiansheng@zhishifenzi.com
